Il blocco del plesso brachiale ecoguidato come tecniche di anestesia locoregionale nel cane
Negli ultimi anni si parla sempre più spesso di anestesia loco regionale (ALR) e la causa della sua crescente popolarità risiede negli innegabili vantaggi che essa è in grado di apportare alla pratica medica. In medicina umana, infatti, permette di eseguire molte procedure chirurgiche con pazienti completamente svegli; benché in veterinaria ciò sia raramente applicabile, avvalersi dell’ausilio di tecniche di ALR permette di poter mantenere un piano anestetico molto leggero o addirittura lavorare su pazienti sedati minimizzando così gli effetti collaterali di un’anestesia generale profonda che potrebbe non essere tollerata da alcune categorie di pazienti particolarmente instabili o con gravi patologie in corso.
Innegabili sono anche i vantaggi dal punto di vista del controllo del dolore, sia acuto che cronico, in quanto queste tecniche permettono di bloccare la conduzione dell’impulso nervoso afferente da determinate parti del corpo piuttosto che modularne la trasmissione come altri agenti anestetici o antidolorifici generali.
Tra le differenti tecniche di ALR, quelle che hanno avuto maggiore impulso in questi ultimi anni sono le tecniche di blocco nervoso periferico. Questa tecnica prevede la deposizione di anestetico locale, da solo o miscelato ad adiuvanti vari, nei pressi di fasci nervosi maggiori in modo da bloccare la trasmissione dell’impulso nervoso. In questo modo è possibile anestetizzare selettivamente solo le regioni che verranno, o già sono, interessate dallo stimolo dolorifico.
Rispetto alle tecniche neuroassiali (spinale/epidurale) i blocchi periferici hanno il vantaggio di essere accompagnati da minori effetti collaterali sistemici. I blocchi nervosi periferici trovano impiego soprattutto in corso di chirurgie a carico degli arti e della testa anche se possono essere efficacemente impiegate per il controllo del dolore a lungo termine, tramite il posizionamento di cateteri che permettono la somministrazione dell’anestetico anche per diversi giorni.
Il plesso brachiale è una struttura formata dalle branche ventrali dei nervi spinali emergenti da C6-C7-C8 e T1 e provvede all’innervazione motoria e sensitiva dell’arto anteriore. Il blocco del plesso brachiale permette di anestetizzare l’arto anteriore per procedure che interessano le regioni poste distalmente al gomito (o alla seconda metà dell’omero). Il blocco può essere realizzato alla cieca, con neurostimolazione oppure con tecnica combinata con neurostimolazione ed ecografia. Il metodo alla cieca, benchè più economico da realizzare, è accompagnato da un alto tasso di fallimenti e può essere rischioso in quanto arteria e vena ascellari sono in stretta vicinanza con i nervi da anestetizzare. La tecnica più largamente usata è sicuramente quella che si avvale dell’ausilio della neurostimolazione. Questo metodo prevede l’uso di appositi aghi isolati che vengono inseriti nei pressi della zona anatomica dove decorrono i nervi da anestetizzare. Attraverso l’invio di uno stimolo elettrico localizzato si cerca di evocare il movimento provocato dalla stimolazione del nervo interessato (ad esempio l’estensione del gomito per stimolazione del nervo radiale o la flessione del carpo per stimolazione del nervo ulnare). A questo punto è possibile distribuire l’anestetico solo in prossimità del nervo aumentando sensibilmente la percentuale di riuscita rispetto alla tecnica alla cieca. Il limite di questa tecnica è che non si è comunque in grado di vedere i vari tessuti che l’ago attraversa durante l’avvicinamento al nervo rendendo ancora possibili eventuali punture/lacerazioni di strutture adiacenti in particolare i vasi ma anche il nervo stesso. La tecnica combinata con neurostimolatore ed ecografia permette di visualizzare le strutture anatomiche e l’ago stesso lungo tutto il suo percorso di avvicinamento al nervo, minimizzando in questo modo la possibilità di danneggiare strutture delicate. La neurostimolazione serve, a questo punto, solo per confermare la vicinanza dell’ago al nervo interessato e, grazie alla possibilità di visualizzare lo spread dell’anestetico (sotto forma di “nuvola”) attorno al nervo si può essere certi del corretto posizionamento dell’ago stesso.
Tecnica:
Il paziente viene anestetizzato o sedato e posizionato in decubito dorsale con gli arti anteriori flessi in modo naturale. La sonda ecografica viene appoggiata nel cavo ascellare in un piano parasagittale e viene orientata in modo da visualizzare l’arteria e la vena ascellari (“double boubble” sign), subito sotto ai muscoli pettorali superficiale e profondo.
La radice di C8 si dovrebbe visualizzare subito sotto (dorsalmente) all’arteria, mentre le radici di T1, C7 e C6 sono, rispettivamente, più caudali e craniali rispetto a C8.
L‘ago viene inserito in direzione cranio caudale parallelamente alla sonda in modo da poterne visualizzare l’intero percorso. L’ago viene inserito fino ad essere in prossimità di C8, a questo punto si procede con la neurostimolazione per avere la conferma del corretto posizionamento dell’ago. Una volta avuta la conferma si inietta (sempre dopo aver prima aspirato) l’anestetico locale, solitamente ropivacaina o bupivacaina con o senza adiuvanti. Se la sonda è ben posizionata sarà possibile vedere lo spread dell’anestetico attorno al nervo. Quando il liquido avvolge completamente il nervo si può interrompere la somministrazione anche se non si è raggiunta la dose calcolata in fase di pianificazione. In questo modo è possibile ottenere un blocco sensorio della durata di 18- 24 ore. (Tecnica come da descrizione in “Small animal regional anesthesia and analgesia”. by L. Campoy and M.R. Read)
